DIU tabaco Paris 2005 Corrigé

Le site www.afdet.fr est destiné aux diplômés et aux étudiants en tabacologie. Mis à jour le 22 août 2010

Notes de correction
Chaque question était corrigée sur 10, et le total multiplié par 0,2 pour avoir une note sur 20.
Cette note provisoire a été interprétée ainsi :
La copie des candidats ayant eu plus de 8 a été relue pour les non médecins et les étudiants assidus aux cours, et la note éventuellement révisée à la hausse pour atteindre 9/20.
Nous avons « repêché » les candidats ayant obtenu au moins 9/20 en leur donnant 10/20, note donnant l’admissibilité.
Les notes ont été ensuite arrondies à l’entier le plus proche.
Avoir été repêché implique que le mémoire soit de particulièrement bonne qualité.


Ci-après les bases de la correction. Attention, on peut ne pas avoir la moyenne même si l’on a cité les données considérées comme essentielles, si l’on a dans le même temps énoncé quelques contrevérités.

- Question n° 1
Citer au moins deux composants nocifs des goudrons de la fumée de cigarette. A quels risques exposent-ils ? Commentez les décisions de limiter le rendement en goudrons des cigarettes vendues en Europe.
Pour avoir la moyenne de 5, il fallait citer les nitrosamines, et au moins hydrocarbures polycycliques, ou benzopyrène, ou cadmium, et dire que ces substances provoquaient des cancers, essentiellement du poumon, oropharyngés et de la vessie.
Pour avoir 10, il suffisait de dire que le rendement en goudrons n’était pas une mesure fiable de la dangerosité, certaines cigarettes à faible rendement en goudrons étant les plus riches en nitrosamines. Que de plus le fumeur adaptait sa fume et qu’il retirait de ses cigarettes des quantités de goudrons sans rapport le rendement machine.
D’autres notions pouvaient éventuellement combler un éventuel trou dans le schéma ci-dessus.
Pour être parfait par rapport à ce que j’attendais, on pouvait aussi dire que, les goudrons étant appétitifs, on avait certes intérêt à diminuer leur rendement (en citant éventuellement les moyens), mais que la réduction du rendement en nicotine annihilait ce bénéfice en induisant une fume plus active.
Un seul étudiant a souligné que la décision européenne de limitation était dangereuse et irresponsable, en ce sens qu’elle confortait l’idée que des cigarettes à faible rendement puissent être moins dangereuses, et contredisait donc l’interdiction de l’usage des termes ’légères’ et ’ultra légères’.
Je regrette que ce fût la seule critique vis-à-vis de décisions prises par des « experts » ignorants des réalités scientifiques, ou très influencés par les lobbies tabagiers.

- Question n° 2
Connaissez-vous au moins une étude contrôlée de prévention du tabagisme par des actions dans les écoles ? Donnez globalement ses conclusions et les conséquences à en tirer.
Pour avoir la moyenne, il fallait citer l’une des deux études américaines, soit la Hutchinson Project, sa durée d’observation des cohortes et son échec, soit la Life Skills Training et ses 30 % de succès.
Pour avoir 10, il fallait décrire pour l’une la méthodologie et sa rigueur, le centrage sur l’aptitude à résister aux influences. Pour l’autre, un centrage non exclusif sur le tabac, un entraînement à résister aux pressions, à l’estime de soi. Mais la méthodologie est moins stricte, il y a beaucoup de perdus de vue et un conflit d’intérêt qui diminuent la confiance à accorder à ces résultats positifs ; Rappeler la conclusion quant à l’utilité d’interventions très onéreuses qui ne seraient pas basées sur des conclusions positives d’études bien menées.

- Question n° 3
Quels avantages et inconvénients y aurait-il à autoriser la vente en Europe de tabacs oraux tels le « snus » suédois ?
Pour avoir la moyenne, il fallait dire que tous les tabacs oraux ont l’avantage de ne pas exposer à l’inhalation de fumée : Pas de cancers du poumon, pas de BPCO, pas de complications cardiovasculaires qui nécessitent de l’oxyde de carbone, pas de tabagisme passif. Pas d’incendies.
Qu’ils sont accusés de cancers buccaux et d’être une entrée des jeunes vers le tabac fumé.
Pour avoir 10, il fallait dire qu’on estime à 90 % la réduction du risque par rapport au tabac fumé.
Que le snus suédois se caractérise par une très faible teneur en nitrosamines, et qu’on n’a pas trouvé avec lui d’élévation de cancers buccaux ou de la vessie, qu’on attribue au passage au snus le fait que la Suède ait la plus faible prévalence de fumeurs et de cancers. Qu’à l’opposé des substituts nicotiniques il entraîne une forte dépendance responsable de son acceptation par les fumeurs, et que sur le plan de la Santé Publique la décision de la Cour de Justice Européenne de s’opposer à la levée de l’interdiction dans le reste de l’Europe est mal justifiée et grave de conséquences.

- Question n° 4
Mécanisme d’action de la nicotine sur le système de récompense du cerveau.
Pour avoir 5, il fallait dire que la nicotine stimulait les récepteurs cholinergiques de neurones dopaminergiques situés dans l’aire tegmentale ventrale, qui libéraient alors de la dopamine dans le nucléus accumbens (ou striatum ventral).
Pour avoir 10, on pouvait dire que cela provoquait une activation du cortex préfrontal dorsolatéral, siège de l’attention, des fonctions exécutives et de la mémoire immédiate, et de l’amygdale, siège de la mémoire émotionnelle. Ou bien que la sécrétion de dopamine dans le striatum ventral n’était pas obligatoirement synonyme de plaisir récompensant (le stress est très efficace et il est difficile d’obtenir des auto-administrations de nicotine).

- Question n° 5
Modes d’utilisation du cannabis.
Pour avoir 5, il fallait dire que les deux modes les plus fréquents étaient :
- a) La cigarette roulée avec des feuilles et de sommités séchées (l’herbe) ;
- b) Le joint, ou la résine, directement inutilisable, est mélangée à du tabac pour pouvoir brûler.
Pour avoir 10, on pouvait citer la consommation sous forme de pâtisseries, les utilisations spéciales comme la « soufflette », le mélange de tabac et résine dans une pipe, les pipes à eau comme le narghilé ou des formes dérivées utilisant des bouteilles de plastique.
Enfin citer la consommation en groupe où l’on se repasse le joint (économie de produit) et discuter du rôle de la dépendance au tabac dans la « dépendance au cannabis ».

- Question n° 6
Effets du tabagisme maternel et parental sur le fœtus et le nourrisson.
Pour avoir 5 il fallait citer l’hypotrophie fœtale avec petit poids de naissance, la mort subite du nourrisson et les infections ORL.
Pour avoir au dessus et jusqu’à 10, on pouvait évoquer les avortements spontanés, la mort fœtale, la prématurité, les manifestations de sevrage à l’accouchement, les malformations vélo palatines et les troubles du développement cérébral liés à la stimulation chronique des récepteurs nicotiniques faisant le lit de troubles comportementaux et cognitifs ultérieurs.

- Question n° 7
La nicotine ne peut seule expliquer la dépendance au tabac. Quels sont les autres facteurs éventuellement mis en jeu, certains, probables et hypothétiques.
Ceux qui ont omis les facteurs sociaux et psychologiques n’ont pas été pénalisés, car la question pouvait laisser penser qu’il ne portait que sur les composants du tabac. Par contre, ceux qui n’ont parlé que de ces facteurs psychosociologiques sans évoquer au moins l’influence d’autres composants du tabac que la nicotine n’ont pas eu 5 à cette question. Pour avoir la moyenne, parler des facteurs certains.
Facteurs pratiquement certains : synergie entre nicotine et IMAO de la fumée (baisse de l’activité MAO chez les fumeurs). Probable : acétaldéhyde, autres alcaloïdes du tabac. Hypothétiques : substances additives inconnues, arômes.

- Question n° 8
Quelles sont les différences majeures entre un tabac brun, un tabac de virginie et un tabac d’orient ?
Pour avoir 5 : Tabac bruns : séchés à l’air, fumée alcaline, Virginie : tabac blond « goût anglais », séché en étuve, fumée acide, Tabac d’orient. Petites feuilles aromatiques, séché qu soleil, employé en mélanges
Pour avoir plus, dire que les bruns sont fermentés, pauvres en sucres, utilisés pour cigarettes, sans additifs, pipe, tabacs à chiquer ou priser, cigares. Riches en nitrosamines. Le Virginie est riche en sucres, peut subir un traitement pour diminuer les nitrosamines, participe aux mélanges « américains »

- Question n° 9
En pratique, quels sont les médicaments dont l’interaction avec le tabagisme peut nécessiter une surveillance particulière ?
La question était « En pratique ».
Pour avoir 5, il fallait citer : Théophylline, héparine, seules interactions nécessitant des précautions particulières. Donner simplement la liste sans hiérarchiser, c’était la moyenne.
On pouvait aller à 10 en expliquant pourquoi pour chacun des médicaments ou groupe de médicaments.

- Question n° 10
Mécanisme de l’action toxique de l’oxyde de carbone. Son rôle dans les effets nocifs du tabagisme.
Pour la moyenne : Provient de combustion incomplète. Affinité pour l’hémoglobine plus grande que celle de l’oxygène, donc sous oxygénation tissulaire, polyglobulie.
Pour avoir plus :
Touche aussi la myoglobine, les cytochromes, l’hémoglobine fœtale ;
Réversibilité (d’où dosage dans l’air expiré) ;
Prévention : meilleure oxygénation du foyer ;
Rôle majeur dans les artériopathies tabagiques, la fœtopathie.

Pr Robert Molimard
Le 11 juin 2005


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